Д.А. Труфанов, Ю.М. Райгородский

Дорожная клиническая больница, ООО «ТРИМА» г. Саратов

Грибковыми инфекциями ногтевых пластин (онихомикозом) страдают около 5 % населения [4] и составляют они 18-40 % всех заболеваний ногтей [2].

Онихомикоз вызывают около 50 видов грибов, но основными возбудителями считаются дерматофиты. На их долю приходится 94 % всех поражений ногтевых пластин [3]. Наиболее часто (до 90 % случаев) встречается гриб Tr. rubrum, реже (10-20 %) гриб Tr. mentagrophytes var. interdigitale, еще реже (5-10 %) онихомикозы стоп могут быть вызваны дрожжевой инфекцией (Candida spp) [4, 3].

Онихомикоз, вызванный Tr. rubrum, имеет клинику выраженного подногтевого гиперкератоза с преимущественной локализацией в дистально-латеральной, проксимальной и тотальной зонах. Чаще поражаются ногти нескольких пальцев стоп. Гриб Tr. mentagrophytes поражает также ногти стопы, при этом чаще 1-го пальца.

В настоящее время наиболее эффективным методом терапии оникомикоза является использование антимикотиков системного действия, которые проникают в ногти и ногтевой валик через кровь. Показанием к их использованию является существенная площадь поражения ногтевой пластины (более половины ногтя) или дистально-латеральная, проксимальная форма поражения 3-х и более ногтей [5]. Однако системная даже пульс-терапия онихомикозов, включая препараты нового поколения (орунгал, ламизил) сопряжена с возникновением побочных эффектов и не показана пациентам, имеющим в анамнезе и при обследовании заболевания печени и функциональные отклонения при биохимических исследованиях крови [1]. Кроме того, в группе риска по грибковому поражению ногтей и кожи конечностей находятся люди пожилого возраста и больные с сосудистой патологией, включая диабетическую ангиопатию [6]. Побочные реакции системной терапии у них могут быть более выражены.

До настоящего времени местной противогрибковой терапии ногтевых пластин не уделялось должного внимания, так как простое накладывание пластырей, мазей и лаков в большинстве случаев не приводит к излечению, из-за недостаточного проникновения в глубину ногтевой пластины. Хирургические способы удаления ногтевой пластины трудоемки и травматичны, не санируют полностью источник инфекции.

Нами предлагается аппаратный метод местной терапии онихомикозов, основанный на форетическом введении лекарственных препаратов путем сочетания трех видов фореза – электрофорез, магнитофорез и фонофорез. При этом последний использует низкочастотный ультразвук (35 кГц), который при возбуждении колебаний в растворе лекарственного препарата сопровождается эффектом кавитации, способствуя механическому повреждению оболочки гриба.

Предлагаемый метод реализуется с помощью аппарата «АЛОМ» (ООО «ТРИМА») в составе которого имеется электронный блок и ванночка для погружения стопы или кисти руки. С тыльной стороны дна ванны расположены источники магнитного поля и ультразвука. Сверху в заливаемый в ванну раствор препарата может погружаться еще один ультразвуковой излучатель (погружного типа) с возможностью перемещения поперек ванны и фиксации в зоне пораженного ногтя. Магнитное поле сформировано с учетом распределения его силовых линий в зону, не только подошвенной поверхности стопы (ладони), но и ногтевых пластин. Электрофорез обеспечивается путем закрепления на голени (предплечьи) пассивного электрода, при этом активным является сама ванна с залитым в нее раствором. Электронный блок позволяет регулировать уровень тока, магнитного поля и интенсивность ультразвука на каждом виде излучателей при их одновременном или поочередном включении.

С целью выяснения эффективности применения аппарата «АЛОМ» для местной и комбинированной лекарственной терапии онихомикозов стоп было пролечено 18 больных в возрасте от 39 до 65 лет (12 мужчин и 6 женщин).

Характеристика больных по степени грибкового поражения и наличию соматической патологии показана в таблице 1.

Из 4-х больных страдающих нарушением кровообращения нижних конечностей 2-ое имели диабетическую ангиопатию, 1 – облитерирующий атеросклероз, 1 – варикозное расширение вен. Всем этим больным проводилась коррекция сосудистых заболеваний (трентал, никошпан, детралекс) в течение 2-3 месяцев. Кожа подошвенной части стопы у этих больных сухая, покрыта мелкими чешуйками, имеются очаги гиперкератоза.

В зависимости от преобладающего характера изменений и количества пораженных ногтей все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю вошли 10 больных с проксимальной и дистально-латеральным поражением менее ½ ногтя при среднем количестве пораженных ногтей стопы – 2,2. Во 2-ю группу – 8 больных с дистально-латеральной, более ½ ногтя и тотальной формами при среднем количестве пораженных ногтей – 4,3.

Таблица 1

Характеристика больных онихомикозом

Больным 1-й группы проводили курсовое лечение с помощью аппарата «АЛОМ», в ванночку которого заливался раствор иодида калия (2 %). При отсутствии поражения подошвенной части стопы ванночка наклонялась на угол 35-40⁰ относительно горизонтальной плоскости, и даже небольшое количество раствора (0,5 литра) позволяло покрыть пораженные ногти. В этом случае использовался погружной излучатель ультразвука совместно с электро и магнитофорезом. Уровень интенсивности устанавливался индивидуально по ощущениям отсутствия явной болезненности. При наличии подошвенного поражения стопы сначала проводилась обработка стопы в горизонтальном положении ванночки с включением только донных излучателей. Затем ванночка наклонялась, и включался погружной излучатель. Курс состоял из 10 ежедневных процедур по 10-15 мин каждая. В течение 2-х месяцев проводилось 2 курса с интервалом в 3 недели.

Больным 2-ой группы проводили лечение аналогичное больным 1-ой группы с добавлением системной терапии с помощью орунгала по схеме пульс-терапии: по 200 мг по 2 раза в день после обильного приема пищи в течение 7 дней каждого месяца одновременно с местной терапией. Всего два таких цикла. Все больные самостоятельно осуществляли механическое удаление пораженных участков ногтя с помощью скребков, пилочек и кусачек.

Клинический осмотр больных проводили после каждого цикла пульс-терапии, по окончании лечения и через каждые 3 месяца в течение года.

После одного цикла лечения, через месяц при осмотре в обеих группах наблюдалась положительная динамика, выражающаяся в появлении с проксимального конца ногтя здоровой зоны шириной 0,7-1,2 мм и нормализации кожи подошвы стопы при ее поражении. В дальнейшем наблюдалось продолжение увеличения клинически здоровой зоны с отторжением подногтевых гиперкератотических масс. Спустя 9 месяцев от начала лечения клинико-микологическое излечение в виде отрастания ногтей здорового вида и отрицательных результатов микроскопии достигнуто в 1-ой группе у 8 больных (80 %) и во 2-ой группе у 6 больных (75 %).

С учетом литературных данных [1, 4, 5] полученные результаты можно считать достаточно высокими и незначительно уступающими трехцикловой пульс-терапии орунгалом.

Резистентность к предлагаемой терапии наблюдалась у больных с большой давностью заболевания и сопутствующим нарушением кровообращения нижних конечностей, что ограничивает эффективность лечения обычно на уровне 67 % [6].

Таким образом, аппаратная местная терапия с использованием дешевого антимикотика (KJ) при поражении менее 2,5 ногтей стоп и комбинированная двухцикловая терапия при поражении более 2,5 ногтей позволяет рассчитывать на эффективность лечения на уровне 75-80 %.

Литература:

1. Иванов О.Л., Новоселов В.С., Солнцева Н.А. и др. // Рос. журн. кож. и вен. бол. – 2000, – №4, – с. 51-53.

2. Крамер Ф. // Вестн. дерматол. – 1997, – №2, – с. 62.

3. Рукавишникова В.М. // Русс. мед. журн. – 1997, – №5, – с. 1182-1196.

4. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. // Вестн. дерматол. – 1998, – №2, – с. 68-71.

5. Скрипкин Ю.К., Суколин Г.И. // Вестн. дерматол. – 1996, – №6, – с. 61-63.

6. Сундукова И.О., Курицын В.П. // Рос. журн. кож. и вен. бол. – 2001, – №1, – с. 42-43.

Резюме

Предложена методика местной терапии онихомикозов и описана установка «АЛОМ» для ее реализации. Установка обеспечивает сочетание трех видов форетического введения раствора антимикотика.

Показано, что при использовании раствора йодида калия (2%) при поражении менее 2,5 ногтей стоп местная терапия в виде двух циклов по 10 сеансов дает эффективность излечения на уровне 80%.

При поражении более 2,5 ногтей рекомендована комбинированная двухцикловая терапия (с орунгалом) при эффективности 75%.