Osteopathic treatment of children of young and school age with syndrom of deficiency of attention with hyperactivity
Малков С.С., к.м.н. Мохов Д.Е., Крестина Л.С.
Санкт-Петербургский Государственный университет, медицинский факультет, Институт остеопатии

Актуальность темы исследования обусловлена необходимостью внедрения в лечебную практику новых знаний и методов решения проблемы дефицита внимания с гиперактивностью у детей младшего и среднего школьного возраста. Именно в этом возрасте происходит бурное развитие цито- и фиброархитектоники лобной коры, отвечающей, как за произвольное, так и непроизвольное внимание.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) в мировой детской популяции распространен повсеместно. Однако этиология синдрома весьма разнообразна, зачастую противоречива, что, вероятно, обусловлено спецификой подхода к оценке, используемыми критериями и методами диагностики.
По данным S.E. Shyawitz (1984), M.L. Wolraich (1997), частота СДВГ в различных странах колеблется в пределах от 2 до 20%. С.К. Whalen (1991) считает, что этим заболеванием страдает около 10 % детского населения. Исследованиями, проведенными в США, гиперактивность в отдельных штатах выявлена у 11-13% детей школьного возраста (August G.J., 1996), а в некоторых штатах удельный вес больных отмечен на уровне 24-40% (Thorley G., 1984). В России нет единых данных о распространенности заболевания. Исследования, проведенные в отдельных городах, выявили следующие показатели частоты СДВГ у детей: 15-21% (Кучма В.Р., 1994); 28% (Платонова А.Г., 1996); 7,6% (Заваденко Н.Н., 1998); 7% (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002). Мальчики страдают этим заболеванием в 1,6-7 раз чаще, чем девочки (Gaub M., 1997).
Так как на данный момент можно назвать множество не до конца изученных патогенетических механизмов развития СДВГ, то представляет интерес изучение данной проблемы с точки зрения нарушения венозного оттока из черепа, приводящего к изменению ликвородинамики в желудочковой системе головного мозга. Профессор А.А. Лойт (2007) высказал предположение о влиянии давления жидкости внутри черепа на эпифиз, окруженный ликвором со всех сторон, который является главным звеном в регуляции таламо-гипоталамо-гипофизарной системы.
Целью исследования являлась оценка эффективности остеопатического лечения детей младшего (6-9 лет) и среднего (10-13 лет) школьного возраста с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Материал и методы исследования.
Нами было обследовано 33 ребенка в возрасте от 7 до 12 лет, направленных детскими врачами-неврологами поликлиник Невского района г. Санкт-Петербурга с синдромом минимальной мозговой дисфункции и гиперактивностью в Центр Психолого-Медико-Социального сопровождения Невского административного района г. Санкт-Петербурга.
Из этого числа были исключены дети с врождённой патологией нервной системы, структурными изменениями головного мозга, дети с эпилептическими очагами (по данным ЭЭГ), с сосудистыми мальформациями. Таких детей было четверо. Оставшиеся дети (29 человек) слепым методом были поделены на две группы: основная группа – 16 человек, контрольная – 13 человек.
Детям основной и контрольной групп проводили следующие обследования: остеопатическое обследование, психологическая оценка, ЭЭГ, УЗДГ сосудов головы и шеи.
Остеопатическое обследование включало в себя следующие методики:
1) осмотр в положении стоя относительно вертикали Баре: опора на ногу, ротация таза, ротация плечевого пояса, ротация и латерофлексия головы;
2) осмотр в положении лежа на спине включал в себя: оценку количественных и качественных характеристик краниосакрального ритма, паттерны сфенобазилярного синхондроза (СБС). Особое внимание обращали на флексионный/экстензионный паттерн. Если выявлялась тенденция к флексионному паттерну СБС, это свидетельствовало о наличии структуральных дисфункций в теле. Если преобладала дисфункция СБС в экстензии, то в большей степени была вероятность наличия эмоционального компонента. Оценивалась также синхронность краниосакрального ритма в отношении черепа и крестца. Проводился тест ротаторов по Б. Оттэ (1993), тест фасций нижних конечностей (особый акцент на эту методику – при восходящей проблеме); оценивалась кинетика фасций шеи (поверхностного и глубокого листков).
Психологические тесты проводились до и после лечения на базе Государственного образовательного учреждения для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи при Центре Психолого-Медико-Социального сопровождения Невского административного района г. Санкт-Петербурга. Использовались следующие методики: диагностика мнестических процессов, слухо-речевой памяти («10 слов Лурия», «Диакор», запоминание рядов цифр в прямом и обратном порядке); оценивалась зрительная память (абстрактные фигуры для копирования Лурия), слуховой гнозис (воспроизведение звуковых ритмов), нейродинамические процессы («Векслер шифровка»), динамический праксис (графические пробы, проба «Кулак-ребро-ладонь», тест Н. И. Озерецкого на реципрокную координацию рук).
ЭЭГ обследование проводилось с помощью аппарата «Нейрокартограф-01-МБН» в стандартных условиях по общепринятой методике.
УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов проводилась на аппарате «Ангиодин» по стандартной методике, включающей:
- оценку коллатерального кровотока в сосудах артериального круга большого мозга;
- контроль состояния церебральной гемодинамики (проведение функциональных тестов);
- выявление экстра- и интракраниальных стенозов и окклюзий;
- выявление и контролирование спазма сосудов головного мозга;
- диагностика артериовенозных мальформаций сосудов головного мозга.
Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программных пакетов «Microsoft Exel». Достоверность различий между сравниваемыми показателями оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для малых выборок. Статистическая достоверность присваивалась на уровне значимости 95% (p<0,05), 99% (p<0,01) и 99,9% (p<0,001). Резльтаты исследования и их обсуждение. В ходе остеопатического обследования обратил на себя внимание тот факт, что в большинстве случаев, – как в основной группе, так и в группе сравнения – у детей наблюдалась компрессия черепа, либо это была косая компрессия, вызванная наличием латерального стрейна (46%), либо переднезадняя компрессия. Также в 83 % определялась дисфункция на уровне сочленения черепа с первым шейным позвонком, вследствие внутрикостных повреждений затылочной кости, 23% обследованных детей имели ротационный подвывих на уровне С1-С2. После остеопатического лечения достоверно уменьшилась выраженность остеопатических дисфункций (внутрикостные повреждения затылочной кости с дисфункцией на уровне С0-С1 (p<0,001), С1-С2 (p<0,05), компрессия крестца и черепа (p<0,001), краниосакральный асинхронизм). В контрольной группе не отмечалось достоверно значимых изменений. Динамика данных психологического тестирования. После проведенного остеопатического лечения детей младшего и среднего школьного возраста с СДВГ в психологических тестах отмечается достоверное улучшение кратковременной памяти на 57 % (p<0,05), объема внимания на 28 % (p<0,05), объема слухового запоминания на 15 % (p<0,001), слухового гнозиса на 27 % (p<0,01) и скорости нейродинамических процессов на 19 % (p<0,001). Данные представлены в таблице 1. Таблица 1. M±m Показатели до после Р звучание и ритм 1,03±0,19 0, 66±0,14 0,035 * родовое понятие 1,09±0,19 0,78±0,17 0,164 Образная кратковременная память 0,88±0,18 0,31±0,15 0,023 * объем кратковременной памяти 4,88±0,26 5,12±0,27 0,21 объем внимания 2,88±0,15 3,69±0,25 0,0047 ** объем слухового запоминания (количество символов) 7,81±0,40 9,00±0,37 0,00004 *** слуховой гнозис 2,28±0,23 1,66±0,27 0,006 * нейродинамические процессы (скорость) 9,81±0,80 11,69±0,89 0,0009 *** нейродинамические процессы (количество ошибок) 0,63±0,22 0,38±0,15 0,164 Динамический праксис 1,23±0,12 1,03±0,16 0,287 Конструктивный праксис 0,96±0,03 0,81±0,10 0,136 В контрольной группе после проведения медикаментозной терапии и психологического тренинга отмечается лишь достоверное улучшение слухового гнозиса на 23 % (p<0,05) и скорости нейродинамических процессов на 19 % (p<0,001). Была получена положительная динамика и поданным ультразвукового допплеровского исследования экстра- и интракраниальных сосудов. В основной группе наблюдалась тенденция к увеличению скоростных показателей в исследуемых сосудах, а также достоверное изменение значений: индекса Стьюарта на 19 % (p< 0,05); PI на 28 % (p<0,05) и RI на 14% (p<0,05) левой общей сонной артерии. При исследовании венозного оттока (Таблица 2) Таблица 2 M±m Показатели До После Р Венозный отток в баллах 2,15 + 0,19 1,23 + 0,28 0,001 (p<0,001) Коэффициент межполушарной асимметрии, % 12,93 + 2,44 5,29 + 1,32 0,018 (p<0,05) Коэффициент асимметрии кровотока в позвоночных артериях, % 10,79 + 2,26 5,21 + 1,25 0,037 (p<0,05) Коэффициент изменения скорости кровотока в правой позвоночной артерии при повороте головы влево, % 27,71 + 4,13 13,5 + 3,39 0,011 (p<0,05) Коэффициент изменения скорости кровотока в левой позвоночной артерии при повороте головы вправо, % 23,14 + 4,18 9,71 + 1,91 0,007 (p<0,05) было получено достоверное улучшение венозного оттока на 43 % (p<0,01), достоверное уменьшение коэффициента межполушарной асимметрии на 59% (p<0,05), коэффициента асимметрии ПА в покое на 52 % (p<0,05), а также снижение коэффициентов изменения скорости кровотока в правой на 51 % (p<0,05) и левой на 58 % (p<0,05) позвоночных артериях при динамических тестах. Выводы: На основании полученных данных можно сделать следующие выводы: 1) Основной характерной чертой данного заболевания является нарушение сочленения черепа с первым шейным позвонком, вследствие внутрикостных повреждений затылочной кости, полученных во время неадекватного ведения родов, а также ротационные подвывихи в сочленении С1-С2. Со стороны краниальной сферы отмечаются различные виды компрессии СБС, что нарушает венозный отток из черепа, в результате чего изменяется ликвородинамика в головном мозге. 2) Одним из подходов к лечению может стать комплексное лечение с участием врача-остепопата, так как в 95% случаев жалобы указывают на функциональное нарушение деятельности ЦНС вследствие травмы, полученной в процессе родов или из-за патологии беременности, а также травм (механических, психических), полученных детьми в более позднем возрасте. 3) Исходя из результатов данной работы можно сказать, что у детей с СДВГ остеопатическое лечение наиболее эффективно, что подтверждается как стойким улучшением клинической картины, так и изменениями данных психологического тестирования и УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов. Литература: 1. Алферова В.В., Горев А.С. Возрастные особенности и нейрофизиологические механизмы произвольной регуляции внимания. М.: Педагогика, 1983. – 159 с. 2. Заваденко Н.Н. Как понять ребенка: дети с гиперактивностью и дефицитом внимания – М.: Школа-пресс 1, 2001 3. Михайличенко Н.В. Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей младшего школьного возраста (Аспекты диагностики и лечения): Автореф. дис. на соиск. учен. степ. к.м.н. : Спец. 14.00.13 / Михайличенко Наталья Владимировна ; Иркутск, 2001. 4. Чокашвили. В.Г., Садофьева В.И.. Диагностика и этиопатогенетическое лечение краниосакральной патологии. – Санкт-Петербург, 2003. – 126 с. 5. Росин Ю.А. Допплерография сосудов головного мозга у детей. – Спб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. -114 с. 6. Frymann V.M. Legacy of Osteopathy to Children. – JAOA, 1998. 7. Faraone S.V., Biederman J.: Neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorders. – Biol. Psychiatry 1998, Vol. 44 – № 10. 8. Halperini J.M. Noradrenergic mechanisms in attention deficit hyperactivity disorders children with and without reading disabilities: J. Am. Academy – 1997, Vol. 36, № 12. Источник: www.osteospb.ru